ひょうごキッズボランティアネットワーク登録申請書
ふりがな 性別 生年月日 年   月   日
氏  名 男 ・ 女
ふりがな
住  所 〒    −
連絡方法 TEL FAX Mail
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ボランティア登録の動機
主なボランティア活動歴 活動内容: ・無
時   期:
場所(施設種別等):
継続中   ・   活動中止
活動中止の理由:                  
希望する活動内容 活動内容 :
曜日指定 (有:具体的に・・                      ・ 無 )
時間指定 (有:具体的に・・                      ・ 無 )
活動が可能な地域 希望施設種別 希望活動地 活動可能な地域
事前研修会について  受講希望地 ( 西宮   淡路    姫路 )
【施設所在地一覧】
(児童養護施設) (乳児院)
尼崎市 子供の家 姫路市 広畑学園 伊丹市 伊丹乳児院
西宮市 三光塾 信和学園 明石市 明石乳児院
善照学園 東光園 姫路市 ピューパホール
神戸市 尼崎学園 飾磨郡 二葉園 乳児ホームるり
津名郡 聖智学園 赤穂郡 泉心学園
三原郡 淡路学園 朝来郡 若草寮
加古川市 播磨同仁学院
立正学園